意外伤害医疗保险的性质认定问题

相关案情：2003年5月7日，原告李思佳的母亲所在单位宜昌市职业教育中心在中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司（以下简称西陵人保公司）处为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份（该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险），并按规定交纳了保险费，但被告未向其出具书面保险合同。后原告又在泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称泰康保险公司）购买了四季长乐终生分红人身保险，亦附加有意外伤害医疗保险。2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的摩托车在本市城区发生交通事故，致使原告受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元。事故发生后，原告先持医疗费发票原件等相关资料到泰康公司理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元－免赔额50元）。之后，原告又持医疗费发票复印件等相关资料到西陵人保公司要求索赔，被告不予理赔。因此，双方发生保险合同纠纷。

焦点问题：

意外伤害医疗保险是人身保险，还是财产保险。是否适用损失补偿原则？

不同意见：

第一种处理意见：认为意外伤害医疗保险是财产保险，适用损失补偿原则。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第33条规定：“财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。”财产保险的保险标的包括有形的财产和无形的经济利益。《保险法》第92条第1款规定：“财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险等保险业务”。本案中李思佳与西陵人保公司订立的是“学生、幼儿平安保险，附加意外伤害医疗保险。”而意外伤害医疗保险的保险标的为医疗费用，是一种财产损失，应划归为财产保险的范畴。双方签订的应属于财产保险合同。而财产保险适用损失补偿原则。所谓“损失补偿原则”是指当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。本案中李思佳就其人身意外伤害医疗费用同时与西陵人保公司和泰康人寿保险公司签订保险合同，泰康人寿保险公司已经就其医疗费已经作了赔付。原告的损失已得到补偿，在此情况下，若西陵人保公司在另外支付医疗保险金，那么被保险人就因此而得到了双倍的补偿，获得了额外的利益。违背了“损失补偿原则”，因此，西陵人保公司对李思佳的理赔申请有权拒绝。

第二种处理意见：认为意外伤害医疗保险是人身保险，但适用“损失补偿原则”。人身保险，是以人的生命或身体为保险标的。当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。《保险法》第92条第2款规定：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。可见，意外伤害保险是人身保险。意外伤害医疗保险作为意外伤害保险的一种类型，当然也属于人身保险。但意外伤害造成了医疗费用的支出，导致了被保险人的经济损失，且这种损失的数额可以确定。因此，意外伤害医疗保险是具有财产性质的特殊人身保险，实质上是一种费用损失的保险或填补具体需要的保险，属于损害保险性质，故应适用补偿原则，并且在保险法中并未明确规定人身保险不能适用“损失补偿原则”，所以，意外伤害医疗保险可以例外适用该原则。因此，在弥补被保险人的损失，确保被保险人在经济上恢复到受损前的状态的前提下，西陵人保公司对李思佳不予理赔。

第三种处理意见：认为意外伤害医疗保险是人身保险，不适用损失补偿原则。根据《保险法》第52条规定：“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。”即人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。李思佳在西陵人保公司投保的“学生、幼儿平安保险”，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，属于人身保险。《保险法》第92条第2款规定：人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。可见意外伤害保险是《保险法》明文规定的人身保险。意外伤害虽然会造成医疗费用的支出，导致一种经济损失，且这种损失的数额可以确定。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产保险。因此意外伤害医疗保险是人身保险。本案中李思佳与西陵人保公司签订的附加意外伤害保险很明显是以李的生命或身体为保险标的的，双方签订的应是人身保险合同。《保险法》第68条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。该条实际上排除了“损失补偿原则”在人身保险中的适用。因此，西陵人保公司应对李思佳的意外伤害医疗保险予以理赔。

法理分析：

《保险法》第十三条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。第十四条规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中原告提出投保要求，并经被告的承诺，并且原告已经按规定交纳了保险费，尽管被告未向其出具书面保险合同，但是应该认定双方已经达成了协议，保险合同应当成立。《保险法》中所称的保险包括两大类，即人身保险和财产保险。《保险法》第三十三条规定： 财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。第五十二条规定：人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。人身保险与财产保险二者存在很大区别。首先，保险标的不同，人身保险的保险标的是人的寿命和生命；财产保险则以财产以及其相关利益为标的。其次，人身保险合同是给付性合同，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，保险人就应向被保险人给付保险金。而财产保险合同则是补偿性合同。当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时，由保险人给予补偿。《保险法》 第九十二条规定：保险公司的业务范围：（一）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险等保险业务；（二）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。

意外伤害医疗保险是一种以被保险人身体遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，这种意外伤害给被保险人造成了一定了的经济损失，且损失应该是可以确定的，但意外伤害医疗保险仍然是基于人身发生意外伤害而成医疗费用的支出为条件而形成的保险类型，不能因其涉及经济损失而将其归属于财产保险。且《保险法》第92条明确规定将意外伤害保险归于人身保险的范畴。因此意外伤害医疗保险是人身保险。

损失补偿原则是财产保险合同的重要原则。损失补偿原则是指保险合同生效后如果发生保险责任范围内的损失，被保险人有权按照合同的约定，获得全面、充分的赔偿。保险赔偿是弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。由于人身保险合同是给付合同，当被保险人发生伤残、死亡等保险事故时，保险人按双方事先约定的金额给付。保险金只能是在一定程度上帮助被保险人及其家庭缓解由于保险事故的发生所带来的经济困难，帮助其摆脱困境给予精神上的安慰。所以损失补偿原则不适用于人身保险。

第一种处理意见：将意外伤害医疗保险定性为财产保险，很明显误读了《保险法》92条第1款的规定，将给被保险人造成了财产损失作为财产保险的充分构成要件，而忽略了人身保险中也同样存在很多由于保险事故的产生而带来的经济利益的损失。而且，在《保险法》明文规定意外伤害保险是人身保险的情况下，仍认定意外伤害医疗保险为财产保险，是大错特错了！

第二种处理意见：在学理上有一定的合理性，认识到意外伤害医疗保险是以造成了被保险人经济利益的损失为理赔的条件，因此将其视为人身保险的特殊类型，例外适用“损失补偿原则”。但该意见同样忽视了其他的人身保险也存在因保险事故的发生而产生损失，按照该意见应将凡是造成了经济损失的人身保险均应适用“损失补偿原则”。显然与我国立法不符。

第三种处理意见：以《保险法》的相关规定为基础，阐明了意外伤害医疗保险在性质上是人身保险，并且根据《保险法》68条的规定推出人身保险不适用“损失补偿原则”。该意见与我国的保险立法原意与精神是相符合的。

综上所述，意外伤害医疗保险在性质上是人身保险，不适用“损失补偿原则”。第三种处理意见是由法律依据的。

立法与研究：

人身保险的创立可追溯到18世纪的巴比伦，由于当时士兵外出打仗不知能否活着归来，人们就自发在他们出征前放些钱，组成一个基金，一是那些战死沙场的士兵家属可以获得部分的补偿，以安慰他们失去亲人的痛苦。随着人们自我保障意识的不增强，人身保险逐渐普及。保险业在不断发展，保险制度也在不断完善。

一、关于人身保险的基本问题

人身保险合同，是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。它是以被保险人的生、死、残疾为保险标的，当被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力，或年老退休，或在保险期限届满生存时，保险人按照约定向被保险人或其受益人给付保险金的合同。人身保险合同除具备保险合同的一般特征，还具有以一下特殊性：（1）保险标的具有自然属性。“自然属性”是指人身保险合同的被保险人只能是自然人，保险标的只能是自然人的生命和身体，这显然与财产保险合同不同，财产保险合同的被保险人除了自然人外，还包括法人和其它经济组织，其保险标的是财产及相关利益。（2）人身保险标的具有不可估价性。不可估价性是指人的寿命和身体，不是商品，不能用货币来计量、评估、表现其价值。（3）给付性。由于人的寿命和身体具有无价性，由人身保险事故给人们带来的精神上、心理上的创伤是无法用货币来衡量。因此投保人只能是根据自己对保险保障的需要，在法律允许的范围内，与保险人协商确定一个保险金额，当保险合同中约定的保险事故发生或约定的保险期限届满时，由保险人向被保险人或受益人给付保险金。但是，保险人给付保险金时，不是以经济损失补偿为严格条件，保险人不必考虑保险事故是否造成被保险人的经济损失以及损失金额是多少，只是按照约定的保险金额给付保险金。［张腾龙　《人身保险合同若干问题研究》］（4）储蓄性。人身保险合同的储蓄性指于人身保险合同期满时，无论保险事故是否发生，被保险人或受益人都可收回其所交保险费的全部或部分。储蓄性的特征在人寿保险合同中表现尤为突出。

对于人身保险的范围，各国法律规定不一。我国《保险法》以承保范围为标准，将其分为人寿保险、健康保险和伤害保险三大类。德国《保险契约法》仅规定了人寿保险和伤害保险，而未包括健康保险。《日本商法典》则只规定了生命保险，伤害保险及健康保险均未提及。人寿保险是以被保险人死亡或生存为保险标的，保险人以被保险人死亡或生存为条件，在约定的期限到来时向其受益人或被保险人本人支付保险金的人身保险。健康保险是指被保险人在保险期限内因疾病、分娩及因疾病、分娩所致残疾或死亡时，保险人给付约定保险金的一种保险。可见，健康保险可能会带给被保险人一定的经济损失。意外伤害保险是以被保险人身体因遭遇外来突发的事故而造成伤害或残疾、甚至死亡时，由保险人承担补偿责任的保险。意外伤害保险可附加被保险人因遭受意外伤害需要医疗或收入损失的保险责任。如何认定意外伤害是事故发生后确定保险人是否理赔的关键。目前理论界对意外伤害的认定标准有不同的看法，主要有：一分法；二分法和三分法。一分法指将意外伤害等同于意外事故或伤害保险中的可保危险或承包危险来界定。二分法是指意外伤害包括意外和伤害两个必不可少的要件。三分法将意外伤害分解为三个概念理解：意外、外来致害和突发事故。当前保险理论界倾向于二分法。认为仅有主观上的意外而无伤害的客观事实，或是仅有伤害的客观事实而无主观上的意外均不构成意外作害，只有二者结合才能构成意外伤害。在保险法的条款中将其认定为：外来的、突然的、非本意的和非疾病的使身体受到伤害的客观事件。[宴军 《人身保险合同履行中基本法律问题研究》]

二、损失补偿原则

损失补偿原则是财产保险合同的重要原则，指的是当保险标的发生保险责任范围内的损失时，被保险人有权按照合同的约定，获得保险赔偿，用以弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益，确保被保险人在经济上恢复到受损前的状态，但不允许被保险人因此而获得额外的利益。损失补偿原则是由财产保险合同的补偿性所决定的。损失补偿的目的在于通过弥补被保险人的经济损失使其尽快地恢复到受损前的状态。因此，在财产保险中损失补偿只限于损失财产的实际价值。部分损失部分赔偿，全部损失全部赔偿，但最高赔偿金额不得超过保险金额。[丁洁琳 《论保险合同的基本原则》]

由于人身保险的保险标的是人的生命或身体，而人的身体和生命是无法用金钱来估价的。当被保险人发生伤残死亡等事件时，保险人按双方事先约定的金额支付的保险金并不是恢复被保险人遭受的损失，而只是在一定程度上帮助被保险人缓解由于保险事故的发生所带来的经济困难，帮助其摆脱困境并给予精神上的安慰。因此，人身保险不能适用损失补偿原则。但对于人身意外伤害保险和健康险中涉及到的医疗费用损失是否适用损失补偿原则，由于现行法律对此没有明确规定，各方观点不一。有人认为医疗费用仍然应该适用人身保险中的给付原则，而不适用损失补偿原则。其原因在于意外伤害保险属于人身保险。支持适用损失补偿原则的人士则认为，虽然意外伤害医疗保险属于人身保险的范畴，但其具有同财产保险相似的特性，而且支付医疗费用也是一种经济损失，并且这种损失的数额可以确定。如果适用给付原则，被保险人就可能通过重复投保获得额外利益。很明显违反了保险的基本原理，而且还会诱发道德风险。甚至影响保险公司的经营的稳定性。

笔者认为对以上问题，我国《保险法》应明确自己的态度，使得法院在审判活动中有法可依，防止因认识的差异而导致同案不同判的结果。健康保险业务和意外伤害保险业务由于同时具有人身保险和财产保险的特性，在国际上，通常就被视为保险业的“第三领域”。笔者认为对该特殊领域，适用给付原则的例外即损失补偿原则未尝不可。

注：本案例摘自《最高人民法院公报（2006年卷）》中的“李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案”，第461页。